viernes, 1 de febrero de 2008

Filosofía y dolor


Disertación de cierre del Congreso Internacional de Medicina Interna para el Litoral

Tomás Abraham


Antigüedad

Para el pensamiento de los antiguos, y cuando en filosofía se menciona a los antiguos nos referimos a los filósofos griegos, el dolor es parte de una reflexión sobre el uso de los placeres.
Este uso depende de valores de verdad. Hay un buen uso como hay un mal uso del placer. El conocimiento del funcionamiento de nuestro cuerpo es lo único que puede determinar nuestra conducta en el buen sentido, en el sentido del Bien.
Michel Foucault en su última obra, El uso de los placeres, afirma que la reflexión ética de los griegos en tiempos de Platón y Aristóteles, gira alrededor de tres instancias de problematización: la dietética, la erótica, y la economía. Por lo tanto, la preocupación moral concierne a nuestra relación con las personas (erótica), al modo en que administramos las cosas (economía), y al cuidado de nosotros mismos (dietética).
Lo físico pasa a través de lo moral, es decir por el modo en que ejercemos el conocimiento. La moral socrática se basa en el conocimiento. Un cierto optimismo de la razón impone la creencia de que una vez que se sabe qué es lo que debemos hacer, lo hacemos. El conocimiento no es una operación desligada de la voluntad, implica una conversión del sujeto. Llegar al conocimiento es aprender a leer el alma, entender los condicionamientos a los que nos somete el cuerpo, poder separar las tinieblas de las apariencias, salir del mundo de las sombras. Es una tarea integral, sin restos.
Los griegos de acuerdo a las enseñanzas de Platón, Aristóteles e Hipócrates, pensaron que la más importante de las virtudes es la que reúne a todas: la prudencia. Supone un sentido de la medida, de los límites, del justo medio, de las proporciones y de la armonía.
Un lenguaje geométrico y musical sirve de metáfora a la excelencia moral. Moral y medicina se articulan en una concepción del cosmos, es decir del orden universal, en el que los lugares y las cosas se ajustan naturalmente. Este mundo no tiene fisuras, justicia y justeza reenvían la una a la otra, medida y moderación, belleza, bien y conocimiento están ensamblados en una misma concepción del mundo.
Lo que importa es el alma. Esta noción proviene de prácticas religiosas que se denominaron “misterios”, que sostenían que algo se “desprendía” del cuerpo, un hálito, un pneuma, la psiqué. Nuestro cuerpo está habitado por algo que lo trasciende, un ser transhumante, cuya migración la hace recorrer mundos distintos.
Hay un mundo de las almas que se incorporan a este mundo cada vez que un nuevo cuerpo nace. El cuerpo es la prisión del alma. Está conformado de tal modo que el estuche que cobija el pneuma, así como está cerrado hacia adentro –en el sentido que no tiene conocimiento de aquello que alberga–, está orientado hacia el afuera por medio de los sentidos.
Nuestro cuerpo está envuelto por una epidermis tamizada. Una caparazón porosa nos comunica con el exterior. Somos un plasma dinámico que se infla y se desinfla rítmicamente en contacto con lo que nos rodea. Los sentidos son vasos comunicantes que vehiculizan un tránsito permanente de materia entre cuerpos.
Nada en la naturaleza está quieto. Los griegos le dan a la naturaleza el nombre de physis. Su traducción implica una concepción de las cosas diferente de la nuestra. Lo que nosotros llamamos naturaleza designa aquello que no es obra de la mano del hombre. Es lo que nos ha sido dado “naturalmente”, sin trabajo humano, sin la artificialidad que impone la fabricación de cualquier artefacto.
Para los griegos no hay tal separación, la physis engloba todo lo que hay, obra del hombre incluida, y designa un proceso global, holístico, cuya característica principal es el hecho de que emerge. Brota, nace, crece. El mero suceder de las cosas implica un proceso de despertar, de apertura o de aurora, que expone el nacimiento diario del mundo.
Este ser que florece permanentemente puede pensarse como devenir, eternidad cíclica, metamorfosis y transmutación de elementos, identidad esencial, son varias las caracterizaciones que los primeros filósofos han dado de lo que llamaban cosmos. Por eso se llamaban fisiólogos, porque pensaban que en la physis había un orden –taxis es orden y cosmos, orden bello– y que la tarea del pensar es encontrar el elemento común que permita la derivación de las formas y su extensión a todo lo que es.
Los cuerpos humanos son parte de este orden. Por la estructura de enlace de la physis, por ser una red orgánica que vive como un gran animal astral, el hombre está determinado por su lugar en el cosmos. Encontrar la forma de este lugar, el modo en que funciona, sus determinaciones, la jerarquía a la que está destinado, también es la labor de aquellos primeros filósofos. Pero hay algo que aparece casi de inmediato, y es que el ser humano es dependiente. Necesita de un afuera para sobrevivir. El alimento está afuera, sus posibilidades de abrigo, la protección que necesita para superar los primeros años de indefensión, la necesidad que tiene la especie de reproducirse exige el ir hacia afuera, todo en el ser humano le habla de su incompletud.
Somos seres carentes, necesitamos del otro, y sabemos que no nos bastamos a nosotros mismos. Todo esto no introduciría dificultad alguna, si no se produjeran algunos desarreglos. Desórdenes. El hecho de que haya interdependencia muestra que hay una sólida cohesión que me permite pensar que hay un Todo, que hay un Uno, un principio que articula el cosmos. Pero este proceso no está terminado de una vez por todas. Continuamente existen desajustes debido a que hay elementos que no respetan el orden establecido, salen del lugar asignado y perturban la totalidad.
El mundo griego es agónico, la palabra “agón” quiere decir lucha, confrontación. La misma mitología olímpica habla de enfrentamientos entre dioses, de raptos, incestos y traiciones. La literatura homérica habla de batallas en las que los héroes son asesinados y los usurpadores sufren su merecido castigo en manos de justos vengadores.
Los griegos no conocen el pecado original. La primera falta de la humanidad nada tiene que ver con la sexualidad ni con el orgullo de querer saber lo que está prohibido develar. No tienen un dios que muere en la cruz por amor a los hombres. Su primer pecador es Prometeo, castigado por robo, es un ladrón, se apropió del fuego que arrebató de la casa de Zeus. Con el fuego dio origen a la humanidad, la separó de la animalidad gracias a que con el fuego cuece el barro y la carne, puede ser cocinero y constructor, proveedor de casa y comida. La falta se debe a un acto de osadía con el que se hace fabricante y le permite autoabastecerse.
El castigo del dios Zeus es cruento, cada día un águila le comerá el hígado que se regenera para aportar el tejido de una próxima devoración. El hombre no debió arrogarse el poder de ser auto-nomos (darse a sí mismo su propia ley).
El cosmos está en peligro por efecto de elementos desencadenantes de anarquía. Los griegos lo llaman “hybris”, hybris es desmesura, fuera de medida. Exceso. Los hombres están sujetos a caer en estos desarreglos. Su misma conformación corporal los hace proclives a estos desbalances por la doble razón enunciada: por estar cerrados hacia adentro y abiertos hacia afuera.
Si el hombre tuviera conocimiento del orden universal del que forma parte, también se conocería a sí mismo. Conocerse es tener conciencia de los propios límites, de aquello que produce el mal. Hacer mal es lo mismo que equivocarse. Sólo la ignorancia es la responsable de la desdicha, y también sólo con el conocimiento se restablece el orden y la armonía.
La medicina hipocrática es una manifestación más de esta cultura. El dios Asclepio –Esculapio– es el dios de la medicina, divinidad fulminada por un rayo de Zeus cuando supo que había cobrado dinero por su servicio.
La medicina es parte de un arte de vivir y de una preceptiva que nos enseña el modo en que debemos relacionarnos con el cosmos, mejor dicho, “en” el cosmos, para que el equilibrio del todo se traslade a nuestro propio equilibrio. De ser así, nuestro cuerpo será un microcosmos reflejo de la armonía universal. Para que esto sea posible la medicina suministra el conocimiento y los ingredientes que permiten, conservan y restablecen el equilibrio del organismo. La medicina piensa en el cuerpo como la filosofía pensará en el alma. De modo análogo a la medicina, la filosofía tiene la misión de aportar el conocimiento necesario para que el hombre no se deje llevar por la hybris, la desmesura, por la ignorancia que le hace confundirse y tomar lo aparente por lo real y ser esclavo de las pasiones: causantes de los dolores del alma.
De las dos disciplinas, la filosofía es la principal por el hecho de que el alma es inmortal y el cuerpo no lo es. Esto permite definir a la filosofía como una medicina del alma, por llevar a cabo la misma operatoria.
¿Qué es lo que nos conduce a los excesos? ¿Cuál es el factor que nos aleja del orden y la mesura? Dijimos que nuestra misma constitución corporal, abierta al mundo y por ello frágil, nos hace vulnerables por las mismas necesidades que tenemos para poder sobrevivir. Sin embargo, esta razón no es suficiente. Las urgencias de nuestro cuerpo pueden ser satisfechas sin que se desencadene un mecanismo de sobreabundancia y de pérdida de control sobre sí mismo. Es aquí que se presenta el problema de los placeres. Antes que Freud, y sin los recursos de la ciencia psicoanalítica, Platón se vio confrontado con la relación entre la satisfacción de las necesidades y ese plus indomable que emerge del cuerpo y se apodera de nuestra mente.
Hedoné es hija de Eros y Psyché, en latín se lo ha traducido por Voluptas, hija de Cupido y Psyché. Eros a su vez es hijo de Poros y Penia, la pobreza y la riqueza. Eros deambula eternamente entre el exceso y la falta. El drama de Eros es la repetición. La acción de este dios es la que mayor peligro ocasiona a los hombres. En la relación sexual, en la necesidad que tenemos de alimentarnos, en la búsqueda de los bienes para proveernos de lo que la supervivencia nos exige, se infiltra este “demonio”, daimón, y esclaviza nuestra mente, nos vuelve locos. Somos presos de la manía.
La satisfacción de una necesidad vital no sólo neutraliza un estado de malestar sino que nos proporciona la “alegría” de la satisfacción, un resto psíquico que nos seduce y que no queremos perder. Por eso somos seres que buscamos alegría sin necesidad. Es el comienzo de un camino peligroso.
La medicina griega, lo mismo que la filosofía elabora la preceptiva, los consejos prácticos, que debemos aplicar para que la doble trampa del exceso y la falta no se apodere de nosotros y que intentemos repetir la alegría.
Del dolor por no tener al placer de al fin poseer, la rueda de la fortuna nos ata a su eje y nos enloquece. Dolor y placer son las dos caras de una misma moneda, y sólo la episteme, el conocimiento, nos permite la liberación de sus cadenas.
Podemos seleccionar cuatro respuestas a la relación de la ignorancia con el dolor que dieron los filósofos griegos y que conformaron el núcleo de la reflexión moral de la antigüedad hasta el advenimiento del cristianismo.
Platón elabora y propone una disciplina conducida por un maestro que nos enseña el camino de la verdad. Combina las artes corporales, la composición musical, el aprendizaje de las matemáticas, la ciencia del lenguaje para depurarlo de las trampas retóricas y de la sofística, y así llegar a una conversión espiritual –metanoia– semejante a un estado místico. Esto nos permite parir el alma enlatada y sellada por nuestro cuerpo, y reconocer nuestro origen y verdadera identidad. Gracias al mismo Eros, el amor, él, esta vez conducido por la Episteme, nos conducirá por el verdadero camino de la sabiduría.
Aristóteles, mentalidad más práctica y no tan exigente, elabora el concepto de “prudencia”, phronesis, una virtud que no deriva de una teoría específica, sino de la conducta general de un hombre sabio, que tiene conciencia de cuál es su lugar en la colectividad, de sus deberes de ciudadano, que tiene curiosidad por develar el orden cósmico al que pertenece, y que con el conocimiento llega a tener una especie de sentido común, una intuición, que le permite actuar y decidir sus actos con sentido de oportunidad.
Los estoicos son los filósofos que han pensado el dolor. Sus representantes más notorios son los que reflexionaron sobre la conducta de los hombres. Epicteto, Séneca y Marco Aurelio. Son ellos los que hicieron del dolor una cuestión moral. No quiere decir esto que no exista el dolor físico, sino que todo dolor corporal debe pasar por una napa de representaciones que nos hace sufrir. No hay dolor directo sin que pase simultáneamente por una coloración psíquica. A cada pinchazo de dolor hay una imagen que se le adosa, una palabra que lo acompaña, una reacción mental que lo reviste.
La terapéutica estoica consiste en el aprendizaje de un control mental por medio del cual podemos manipular muestras emociones, las causantes del dolor del que nos quejamos. El ideal de “ataraxia”, de indiferencia, estoico, pretende que tomemos conciencia de que nuestro dolor no proviene de alguna lesión de un agente exterior, sino del modo en que procesamos los efectos de la acción agresora.
Por un camino equivocado que nos hace comparar lo que sucede con lo que debería suceder, el lamento porque las cosas ocurren de otro modo del que deseamos, que no se cumplen nuestras expectativas, por lo que nos ocasiona ver frustradas nuestras ilusiones, y ver perdidas nuestras posesiones, es por esta actitud frente a la vida que nos ocasionamos a nosotros mismos dolor.
Aceptar lo que nos toca no es sólo resignarse, sino liberarse de las cadenas del lamento y recuperar la energía para iniciar vías alternativas.
La preceptiva estoica, sus manuales de consejos, pretenden crear un sistema inmunológico, un sistema de seguridad, que nos tenga a resguardo de los vaivenes de la fortuna, de la imprevisibilidad del azar de la vida. La vida de los hombres está sujeta a enfermedades, pérdidas de bienes, muerte de seres queridos, angustias de soledad, frente a todas estas y otras contingencias debemos armarnos con la filosofía, un saber protector que nos permita crear una distancia entre lo que nos pasa y lo que somos. Esa brecha espiritual es la que nos despega de las emociones y de la esclavitud que padecemos por adherirnos a nuestras propias secreciones anímicas.
Los epicúreos elaboraron un camino inverso, pensaron una filosofía cuya materia prima son los placeres, idearon el modo de seleccionarlos, disfrutarlos en libertad, con pleno dominio de sí mismos. Su propedéutica se basa en el aprendizaje de la simplicidad, de la ampliación de la esfera de nuestro deleite, de no depender de una supuesta excelencia de los objetos, ya que ésta por lo general no deriva de las cualidades inherentes al objeto, sino de los prestigios de la opinión pública y de presiones exógenas. El placer depende de nuestra capacidad de encontrar matices en lo más simple, en el agua que bebemos y en el pan que comemos, en nuestra independencia respecto de los deseos de tener más y mejores cosas.
Las filosofías grecorromanas, las de una civilización que fue hegemónica desde España hasta la India durante mil años, y que luego no dejó de tener efectos por un período de otros mil años, hasta la naciente modernidad de la revolución galileana, y que para otros especialistas, tiene peso hasta la revolución médico-biológica de Pasteur en el siglo XIX, es un pensamiento moral, ya que concibe la conducta del hombre en términos de autonomía y sabiduría. La libertad para los filósofos antiguos tiene que ver con el poder, resulta del dominio sobre nosotros mismos, de no dejarnos esclavizar por el deseo ni por las representaciones. Lo inmoral es dejarse someter por debilidad y cobardía personal de un ser pasivo al dominio de otro o de un objeto. Debemos dominar el dolor, rasgo funcional a una sociedad de valores viriles y guerreros, con una jerarquía estamental cuya base se sostiene sobre un sistema de cautiverio esclavista.
Actualidad
Foucault en sus estudios sobre las instituciones sanitarias en el siglo XVIII, se interesó por lo que llamó la medicalización de la sociedad, sustitutivo del asistencialismo del antiguo régimen. La explosión demográfica, la acumulación de las poblaciones, la urbanización salvaje y la concentración obrera en los recintos fabriles, exigieron, de parte de los aparatos de Estado luego de la caída de la monarquía absoluta, la elaboración y la puesta en funcionamiento de nuevas estrategias respecto de una política de la salubridad. Debió orientar nuevas formas de higienismo, hacerse cargo de la atención médica de las familias, así como darle una especial atención a la niñez y a la escolaridad. Se centró la atención en el estudio de los modos de vigorizar el cuerpo del obrero, organizar el control de las conductas luego de las jornadas fabriles, calcular los costos económicos –y no limitarse a la condena moral– del alcoholismo, medir las consecuencias de la miseria obrera y de las enfermedades deparadas por el hacinamiento, el trabajo infantil y la prostitución.
La medicina como tecnología de la salud participa de la preocupación de los aparatos de poder por la condición de los cuerpos, por su rendimiento, vitalidad, productividad. Ya no son las almas, motivo del desvelo pastoral, sino el estado general de los cuerpos lo que preocupa a una sociedad industrial capitalista que necesita fuerza de trabajo en forma intensa para crecer y expandirse. Nuevas formas de saber son necesarias.
Se trata de la incursión del saber y del poder médico en zonas antes ocupadas por la tutela religiosa o por los dispositivos jurídicos. El reemplazo del asistencialismo monárquico-eclesiástico por hospitales dedicados a la cura de enfermedades trajo como consecuencia el fin del Hospital General, funcional al sistema de segregación de la edad clásica, depósito de diversas y heterogéneas formas de marginalidad, y lo sustituyó por espacios sanitarios específicos y diferenciados. Otra novedad de la modernidad médica en el siglo XIX fue la incursión de la psiquiatría naciente en la justicia mediante la acción de los peritos forenses que elaboran cuadros clínicos de un sujeto delictivo cuyas circunstancias atenuantes y grados de responsabilidad dependen de un adecuado diagnóstico sobre su personalidad. De un modo o de otro, la medicina incursiona en la administración de la cosa pública y en el control de la conducta de la población desde hace doscientos años.
Los sistemas “nosopolíticos”, como los llama Foucault, son parte de la constitución de los dispositivos de poder y saber de la modernidad. Les sucede lo mismo que a otras instancias de los procesos históricos, están sujetos a mutaciones y destinados a nuevas funciones.
En lo que respecta a nuestros días creo que podemos hablar de una nueva sociedad terapéutica en la que la medicalización ha agregado ciertos conceptos y prácticas a su consolidada esfera de influencia. Para comprender esto me ha llamado la atención el fenómeno diverso y multiforme que congrega la figura de “calidad de vida”.
Es una noción holística que se abrocha a un sinnúmero de actividades que la tienen como un recurso promocional, un indicador estético y moral, un legitimador existencial.
Es increíble el sinnúmero de tareas que debemos realizar para mejorar nuestra calidad de vida. Siempre estamos en deuda. Cada vez aparecen productos inesperados, que desplazan a otros ya amortizados, sin los cuales nuestra calidad de vida empeora.
La calidad de vida es más que la salud, estar sano, en realidad, ya no quiere decir nada. En realidad nadie está sano, la salud es una conquista inestable, siempre en peligro y en situación de riesgo inminente. Uno puede estar mejor o peor, pero estar bien ya es un estado absurdo. Jamás tenemos los índices de los chequeos médicos en estado de optimización máxima. Si no estamos por debajo de la normal nos excedemos en algo. Y si el examen nos da un cuadro clínico excelente, de ninguna manera es una garantía para que no nos agarre un infartito por una plaqueta desprendida que nos hace un pequeño lío.
Todo es cuestión de estadísticas, y se sabe que los números ofrecen tendencias, probabilidades, y dentro de la gama de lo posible lo seguro no existe.
La calidad de vida dispone de los aportes especiales de dos disciplinas: la dietética y la psicología. No me refiero a dos saberes específicos sino a campos de saber de límites sumamente flexibles. La dietética ha recuperado su antiguo sentido hipocrático, y se inspira en una concepción del régimen que incluye casi todos los aspectos de la vida. Diagrama un arte de vivir, una sabiduría que debe componer no sólo las comidas y bebidas, sino las relaciones con nuestros semejantes, nuestras actividades laborales, las formas que tenemos de aprovechar el ocio, sin dejar de lado la importancia de nuestro hábitat y la distribución de los espacios, y menos aún olvidando la particular vivencia que tenemos del tiempo, en fin, ayudados por palabras elásticas como stress o fengshui, la calidad de vida desencadena un proceso infinito manifestado en una sintomatología curiosa. Me refiero al estado de hipocondría generalizada en la que vive la población. Cada uno de nuestros órganos puede ser un agente infiltrado por bacterias asesinas, cada ruidito es un anunciador de una desgracia, un dolorcito en el estómago es una úlcera, una peca es un cáncer de piel, y una morcilla salada o vasca es un despegue letal de ácido úrico.
Vivimos un estado de alerta generalizada, rodeados por un ejército de farmacólogos.
De ahí también la necesidad de la intervención de la otra disciplina, complementaria de la dietética, me refiero a la psicología. Los grupos de ayuda mutua, desde Alcohólicos Anónimos a Mujeres que Aman Demasiado, son ejemplos de un nuevo modo de terapia cuyo objeto clínico no es necesariamente una enfermedad. La palabra “disfunción” tampoco aporta más información para un tipo de dolencias de etiología difusa.
La alta cultura psicológica, los institutos de psicoanálisis refinado, además de los intelectuales con o sin cartera, han despreciado a estos grupos. Los consideran parte de una sociedad de masas que consume todo tipo de placebos a merced de una amplia gama de falsificadores.
No toman en cuenta que los padeceres de la vida actual no son una baratija mercantil o una vulgaridad vergonzosa. La obesidad, el tabaquismo, la drogadicción, hasta la soledad entre otros tipos de angustia, son tratados por este nuevo modelo cooperativo de ayuda mutua que atraviesa niveles de menor o mayor calidad en los servicios ofrecidos. Es tan difícil encontrar un buen terapeuta para grupos de autoayuda como en cualquier otra especialidad médica.
Además, es posible, se da con cierta frecuencia, que los pacientes provengan de los sectores de menores recursos. El hospital Pirovano en Buenos Aires, hace años que programa cientos de los mismos.
Entre estos grupos hay uno singular. Se llama grupo de Ayuda Mutua Renacer, fundado hace un par de décadas por el doctor Gustavo Berti. Es un grupo de padres que perdieron a sus hijos en circunstancias variadas: enfermedades, accidentes, crímenes.
La peculiaridad reside en que no se coordinan por un especialista en ninguna disciplina. No funcionan con un terapeuta ni con una autoridad religiosa. Lo que interesa aquí, además de la forma en que se organizan, es la concepción que tienen del dolor. No se basan en una teoría ni en una concepción filosófica determinada. Su búsqueda está abierta al diálogo y a la investigación. El intercambio y la contención de las emociones, el peso de la experiencia de cada uno se integra al grupo, pero más allá de la operatividad de ayuda mutua que ponen en funcionamiento, de lo que se trata es de un problema de sentido. El sentido del dolor en situaciones límite.
No pueden suprimirlo porque el olvido puede llevar tanto a la locura como también puede hacerlo la insistente y obsesiva presencia del recuerdo. Es un sufrimiento que no tiene cura porque ha herido algo de una profundidad tal que no tiene comparación con experiencias esclarecedoras o técnicas específicas para situaciones semejantes. No hay dolor semejante para lo que ni siquiera tiene un nombre. No hay designación ni identidad lingüística para un padre o madre que ha perdido a su hijo.
No buscan un paliativo en la religión ya que no invocan una fuerza superior salvífica que pueda ofrecer una interpretación y una justificación del dolor.
Buscan al sentido al mismo nivel del dolor, no lo subliman, ni lo curan ni lo suprimen. Las preguntas quedan abiertas y la reflexión puede inspirarse en filósofos o pensadores de variada orientación. Amplían el canal oprimente de la angustia y la desdicha hacia una interrogación existencial y una acción de conversión subjetiva. Por eso le interesa a Berti el desarrollo incipiente de Foucault acerca del tema de la espiritualidad, más complejo y menos meditado que el de moralidad y el de religiosidad.
Tiene que ver con el sentido de la vida y de la meditación que hay que intentar hacer para no dejarse vencer por el sufrimiento o el rencor, por la victimización o la anestesia. Intenta el difícil camino de aceptación y crecimiento interior, de expansión del horizonte existencial.
El doctor Berti, médico cirujano, neurólogo, trabaja sobre textos de Victor Frankl, Martín Heidegger, Michel Foucault.
Hay dolores que no se curan, hay dolores para los que no hay medicina. Hay dolores activos, con su herida abierta, sobre los cuales hay quienes nos quieren decir algo a los hombres.

Extrído de: http://lalectoraprovisoria.wordpress.com/2007/06/17/filosofia-y-dolor/

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